北京市地方法规

  【发布文号】京医保发[2002]45号

  【发布日期】2002-12-23

  【生效日期】2002-12-23

  【失效日期】-----------

  【所属类别】地方法规

  【文件来源】-----------

关于进一步明确北京市基本医疗保险报销范围内药品限制使用范围的通知

(京医保发[2002]45号)

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

　　为方便参保人员就医，减轻患者负担及保证其基本医疗，根据日常审核过程中发现的问题及定点医疗机构、医保经办机构提出的建议，经认真研究并反复听取了专家的意见，决定进一步明确《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围调整增补名单》内56种药品的限制使用范围。具体内容见附件。

　　本通知自2003年1月1日起执行。

　　附件：北京市基本医疗保险报销范围内56种药品使用范围一览表

　　北京市医疗保险事务保险中心 二����二年十二月二十三日

附件：北京市基本医疗保险报销范围内56种药品使用范围一览表

编号

《北京范围》中对应药品名

剂型

原报销限制内容

现报销限制内容

1

氨苄西林/舒巴坦（进口）

注射剂

★需个人部分负担。

[适]1.严重感染；2.耐药菌引起的细菌感染。

2

阿莫西林/克拉维酸钾

片剂（进口）、注射剂

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

3

头孢呋辛（进口）

片剂、注射剂

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

4

头孢克洛（进口）

胶囊剂

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

5

头孢曲松（进口）

注射剂

★[特][适](1)严重革兰氏阴性杆菌引起的伴有全身毒血症状的全身感染者;(2)病源菌已查明的严重感染者;(3)严重混合感染者;(4)限二级以上医院使用并需个人部分负担。

★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

6

头孢他定（进口）

注射剂

★[适](1)严重混合感染;(2)病原菌已查明,药敏敏感的严重感染者;(3)限二级以上医院使用。

★[适]严重细菌（需氧菌）感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

7

舒巴坦/头孢哌酮（进口）

注射剂

★[适](1)严重混合感染;(2)病原菌已查明,药敏敏感的严重感染者;(3)限二级以上医院使用(4)需个人部分负担。

★[适]1.严重的混合感染；2.病原菌已查明，药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

8

亚胺培南/西司他丁（进口）

注射剂

★[特][适](1)耐药菌引起的严重感染;(2)严重医院内感染;(3)复合感染(如革兰氏阳性、阴性、厌氧菌混合感染);(4)病源未查明的严重感染;(5)限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。

★[适]1.耐药菌引起的严重感染；2.严重的医院内感染；3.混合感染；4.病源已查明的严重感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

9

大观霉素（进口）

注射剂

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

10

硫酸奈替米星（进口）

注射剂

★限二级甲以上医院使用并需个人部分负担。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

11

万古霉素（进口）

注射剂

★限二级甲以上医院使用。

★[适]1.严重感染；2.MRSA、MRSE感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

12

氟康唑（进口）

片剂、胶囊剂、注射剂

★[适](1)深部真菌感染;(2)限二级以上医院使用；(3)需个人部分负担。

★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

13

伊曲康唑（进口）

胶囊剂

★[适](1)深部真菌感染;(2)限二级以上医院使用；(3)需个人部分负担。

★[适]深部真菌感染。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

14

更昔洛韦（进口）

注射剂

★限二级甲以上医院使用。需个人部分负担。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

15

乌拉地尔（进口）

注射剂

★[特](1)限三级以上医院使用;(2)需个人部分负担。

★[适]1.重症高血压；2.手术中或手术后高血压。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

16

苯磺酸氨氯地平

片剂

限二级以上医院使用；需个人部分负担。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

17

辛伐他汀

片剂

[适](1)限三级以上医院使用;(2)限高血脂病人使用；(3)需个人部分负担。

[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

18

洛伐他汀

片剂

[适](1)限三级以上医院使用;(2)限高血脂病人使用(3)需个人部分负担。

[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

19

噻氯吡啶（进口）

片剂

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

20

尿激酶（进口）

注射剂

★限二级以上医院使用;需个人部分负担。

★[适]急性血栓性疾病。

21

链激酶（进口）

注射剂

★限二级以上医院使用;需个人部分负担。

★[适]急性血栓性疾病。

22

奥美拉唑（进口）

胶囊剂、片剂

★[适](1)难治性消化性溃疡和胃泌素瘤;(2)限二级以上医院使用(3)需个人部分负担。

[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

23

奥美拉唑（进口）

注射剂

★[适](1)难治性消化性溃疡和胃泌素瘤;(2)限二级以上医院使用(3)需个人部分负担。

[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

24

兰索拉唑

胶囊剂

[适](1)难治性消化性溃疡和胃泌素瘤;(2)限二级以上医院使用(3)需个人部分负担。

[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

25

促肝细胞生成素

注射剂

限三级医院肝炎科重症肝炎患者使用。

[适]重症肝炎患者。限三级以上医院使用。

26

乳果糖(进口)

口服液、粉剂

限二级以上医院使用并需个人部分负担。

限二级以上医院使用;肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

27

溴隐停（进口）

片剂

★限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用。

28

三氟噻吨-四甲蒽丙胺（进口）

片剂

★限二级以上医院使用;进口需个人部分负担。

限二级以上医院使用。

29

阿普唑仑

片剂

★[特]限三级甲以上医院使用。

限二级以上医院使用。

30

氟西汀（进口）

胶囊剂

限二级以上医院及抑郁症患者使用。

限精神病专科医院及二级以上医院使用。

31

氯哌噻吨（进口）

注射剂

★限二级以上精神病专科医院使用。

限精神病专科医院及二级以上医院使用。

32

利培酮（进口）

片剂

★限二级以上精神病专科医院使用;进口需个人负担。

限精神病专科医院及二级以上医院使用。

33

帕罗西汀

片剂

★限二级以上精神病专科医院使用。

限精神病专科医院及二级以上医院使用。

34

表阿霉素（进口）

注射剂

★限二级以上医院使用;限肿瘤病人使用。

限二级以上医院使用。

35

盐酸吡喃阿霉素

注射剂

★限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用。

36

长春地辛

注射剂

★限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用。

37

长春瑞宾(异长春花碱)（进口）

注射剂

★限三级以上医院使用并需个人部分负担。

限二级以上医院使用。需个人部分负担。

38

左旋门冬酰氨酶（进口）

注射剂

★[适]仅限于急性淋巴细胞性白血病患者使用;限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用。

39

恩丹西酮（进口）

片剂

限肿瘤患者在放、化疗期间出现严重呕吐者使用；限二级以上医院使用。

[适]限肿瘤患者在放、化疗期间使用。限二级以上医院使用；恶性肿瘤患者门诊放、化疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。

40

恩丹西酮（进口）

注射剂

限肿瘤患者在放、化疗期间出现严重呕吐者使用；限二级以上医院使用。

[适]1.限肿瘤患者在放、化疗期间使用；2.麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。

41

七氟烷（进口）

溶液剂

★限三级以上医院使用.

限二级以上医院使用。

42

异丙酚（进口）

注射剂

★[特] 限于200mg 20ml规格2支;限二级甲以上医院。

限600mg。限二级以上医院使用。

43

复方α-酮酸

片剂

★[适]限三级以上医院使用;限肾病危重症病人抢救用；需个人部分负担。

[适]限慢性肾功能衰竭患者使用。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

44

凝血酶原复合物[因子II VII IX X]

注射剂

★[适](1)手术中渗血;(2)上消化道大出血;(3)限三级以上医院使用。

[适]1.乙型血友病；2.手术中渗血；3.DIC；4.上消化道大出血。限二级以上医院使用。

45

低分子量肝素（进口）

注射剂、溶液

限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

46

红细胞生成素（进口）

注射剂

★[特][适]限用于肾移植及严重的肾性贫血;限二级以上医院使用。

★[适]下列患者在血色素低于9克时使用：(1).肾性贫血患者;(2).骨髓增生异常综合症患者。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

47

人血白蛋白

针剂

★[特][适]（1）限危重病人抢救用；（2）限二级以上医院；（3）需个人部分负担。

[适]1.重症病人白蛋白低于2.5克;2.肝硬化腹水病人白蛋白低于3克时使用；3.需维持较高胶体渗透压的大手术患者，限60g。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

48

人血丙种球蛋白

针剂

★[特][适]（1）限危重病人抢救用；（2）限二级以上医院；（3）需个人部分负担。

[适]1.重症感染抢救用;2.重症自身免疫性疾病。限二级以上医院使用。需个人部分负担。

49

阿卡波糖（进口）

片剂

★限二级以上医院使用。

限二级以上医院使用。

50

双氢速甾醇（进口）

口服液

★限三级以上医院使用，需个人部分负担。

限三级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

51

降钙素（进口）

注射剂、气雾剂

★[特] [适]限于多发性骨折及骨癌转移止痛和高血钙患者；限二级以上医院使用；需个人部分负担。

[适]1.多发性骨折；2.癌骨转移止痛；3.高钙血症患者。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

52

α-骨化醇

片剂、胶丸

[适]限肾功能不全需补维生素D的患者;限三级以上医院使用并需个人部分负担。

[适]1.肾性骨病；2.严重骨质疏松并有骨折病史。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

53

骨化三醇（进口）

胶囊剂、注射剂

★[特][适]限肾性骨病和严重性骨质疏松患者;限器管移植患者使用；限二级以上医院使用；需个人部分负担。

[适]1.肾性骨病；2.严重骨质疏松并有骨折病史。限二级以上医院使用；肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。需个人部分负担。

54

静脉注射复方肾病用氨基酸

注射剂

[特][适]药品限用于:(1)大面积及严重创伤；(2)肠功能障碍，如肠瘘、短肠综合症；(3)危重病人较长时间不能进食者；(4)限二级以上医院使用。

[适]1.慢性肾功能不全氮质血症期使用；2.肾透析患者血浆白蛋白低于3克者使用。限二级以上医院使用;肾透析、肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

55

谷光甘肽（进口）

注射剂

★[适]限二级以上医院使用;限用于严重烧伤、重度感染、肝损伤、肝缺血病人。

[适]1.严重烧伤；2.重度感染；3.肝损伤病人。限二级以上医院使用;肾移植患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。

56

布地奈德（进口）

喷雾剂

★限二级以上医院使用;需个人部分负担。

限二级以上医院使用。需个人部分负担。

注：本表内“[适]”后所列各条适应症符合其中一条即可。

1：MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。

2：DIC：弥漫性血管内凝血。